הרוצח הנאשם של מנכ"ל UnitedHealthcare בריאן תומפסון נשא מניפסט בן שלושה עמודים כאשר נלכד אחר הצהריים ביום שני במקדונלד'ס באלטון, פנסילבניה. בוגר ליגת הקיסוס עם תואר שני בהנדסה מאוניברסיטת פנסילבניה, לואיג'י מנג'ונה, בן 26, סבל מכאבי גב משתקים שבגינם עבר ניתוח בעמוד השדרה. לְפִי הניו יורק טיימס, המניפסט שלו כלל את השורות, "הטפילים האלה הגיעו", ו"אני כן מתנצל על כל סכסוך וטראומה, אבל זה היה צריך להיעשות". (עורך דינו של מנג'ונה אמר שהלקוח שלו מתכנן להודות בחפותו באישומים הכוללים רצח מדרגה שנייה, זיוף ושלוש עבירות הקשורות לאקדח).
אף על פי שאף אחד לא יכול להצדיק ברצינות את ההחלטה להפיל אב לשניים כדי להעלות נקודה פוליטית, נראה שהאמריקאים מסכימים על דבר אחד: משהו עושה צריך לעשות עם מערכת ביטוח הבריאות השבורה במדינה.
הרצח האכזרי, והמצוד המטורף שבא בעקבותיו, חשפו תסכול נרחב ממערכת של ביטוח בריאות למטרות רווח שאמריקאים רבים מרגישים שהיא בעצם הורגת אותם, תביעת ביטוח בריאות מעוכבת או נדחתה בכל פעם. ולרופאים נמאס כמו המטופלים שלהם.
"מובן מאליו שצריכה להיות רפורמה מסיבית בתחום הבריאות", אומרת רופאת חירום מטקסס המעורבת במדיניות הבריאות, שמערכת החולים שלו לא תאפשר לה עוד לדבר על הנושאים האלה. "זו אמת אוניברסלית עכשיו, כשהמטופלים באמריקה כועסים, שהרופאים כועסים, ושביטוח מסחרי אינו בעסקי הבריאות. זה בעסק הפיננסי".
כשהם נאבקים עם המדיניות השרירותית לכאורה וההחזרים התחתונים שמציעים UnitedHealth Group ומבטחים אחרים, הרופאים מרגישים לכודים במשחק סכום אפס שגזל מהם את עצמאותם הקלינית.
ארבע חברות, הידועות ביחד כ-BUCA – Blue Cross ו- Blue Shield, UnitedHealth, Cigna ו-Aetna – הפכו לעוצמתיות כל כך ש"כאשר רופאים מנסים לנהל משא ומתן, הם צריכים לקחת את כל מה שהנשא נותן להם", אומר רון הוריגון, יועץ בריאות המייצג רופאים בהתנהלותם מול חברות הביטוח. הוא אומר על הריגתו של תומפסון, "ברור שזה אירוע טרגי. אבל אחת המחשבות הראשונות שלי הייתה, אני די מופתע שזה לא קרה קודם לכן".
בתוך הכעס הזה, UnitedHealth בולטת בגודלה העצום, במהלכים האגרסיביים שלה לשילוב אנכי של שירותי בריאות והכחשה הרחבה של טענות, אומרים מומחי בריאות ורופאים. המטה שלו במיננטונקה, מינסוטה, הוא ענק שהכניס יותר מ-370 מיליארד דולר בשנה שעברה, מה שהופך אותו לתאגיד הרביעי בגודלו באמריקה לפי הכנסות. היא מבטחת יותר מ-26 מיליון אמריקאים. יותר מעשירית מהרופאים בארה"ב מועסקים או קשורים לחברת הבת של UnitedHealth Optum Health, לפי מספרים שחלקו גורם רשמי בחברה בכנס משקיעים בשנה שעברה. לפי נתונים מאתר המימון האישי ValuePenguin, UnitedHealth מכחישה כמעט שליש מהתביעות של המטופלים שהיא מקבלת.
סדרת תחקירים של מהדורת החדשות הביו-רפואית STAT השוותה את החברה ל"סטנדרד אויל מודרנית" שבנתה מכונה להפקת רווחים על ידי ישיבה משני צידי העסקה: היא מבטחת את החולים ומעסיקה גם את הרופאים המטפלים אוֹתָם. לפי הדיווחים, היא דוחפת את הרופאים שלה לדווח על קודי ביטוח מיותרים או מוגזמים, ומגדילה את ההחזר בין היתר על ידי בדיית מחלות. (דובר UnitedHealth מכחיש את הטענות הללו, ואמר שרופאי החברה מקבלים "החלטות קליניות עצמאיות" בהתאם להנחיות הפדרליות.)
דיווחים עיתונאיים, ואחריהם תביעה ייצוגית, חשפו את השימוש של החברה בבינה מלאכותית כדי להכחיש תביעות לחולים קשישים בתוכניות Medicare Advantage הפרטיות שלה. החברה גם עומדת בפני חקירה מתמשכת של משרד המשפטים להגבלים עסקיים הבוחנת את רכישת שיטות העבודה של רופאים על ידי חברת בת של UnitedHealth.
נציג UnitedHealth מספר יריד הבל שההאשמות על פרקטיקות מונופוליסטיות והכחשות תוקפניות הן שקריות ומייצגות מצג שווא את משימת הליבה של הקבוצה: להקטין את עלויות שירותי הבריאות לצרכנים ולמעסיקים. "זו אחריות שאנו לוקחים ברצינות רבה", אומר הנציג, ומוסיף, "אנחנו לא משתמשים בבינה מלאכותית כדי לקבוע קביעות כיסוי." הנציג סירב להגיב על חקירת משרד המשפטים.
עם זאת, הוא אומר על החלטות כיסוי, "פחות מ-1% מהתביעות נדחות מסיבות קליניות. יש הבדל גדול מאוד בין דחיית תביעה לדחיית טיפול. אחד דוחה טיפול ואחד דוחה תביעה. אני לא רוצה שאף אחד יחשוב שאנחנו לא מספקים טיפול, כי זה שונה".
רופאים בקבוצות תרגול עצמאיות מתארים טקטיקות בזרוע חזקה של החברה – לפתע דוחפים אותם מחוץ לרשת, מקצצים את ההחזרים שלהם, ותקועים את המטופלים שלהם כמעט ללא הודעה מוקדמת. "העניין שלהם הוא להרוג רופאים פרטיים", אומר רופא מרדים בצפון קרוליינה. "זה הכל מצרך עבורם. 'אם נוכל לשלם לך 20 סנט על הדולר, אנחנו הולכים לעשות את זה'". הוא מוסיף, "זה יגרום לקבוצות (רופאים) לקרוס".
הצרות של Rheumatology Associates, PC, מרפאת הראומטולוגיה הפרטית הגדולה ביותר באינדיאנה, היא דוגמה לכך. UnitedHealth הציעה לרופאים בקבוצה החזרים כה זעומים עד שהמשא ומתן על חוזה חדש נבלם, אומר טוני דרייקוס, מנהל התפעול של Rheumatology Associates. כאשר UnitedHealth סירבה להאריך את המשא ומתן על החוזה, 1,600 מהמטופלים במרפאה נותרו ללא טיפול ראומטולוגי מכוסה.
הקבוצה נפגשה עם משרד התובע הכללי של אינדיאנה וגם כתבה מכתב נוקב בן שלושה עמודים למטופליה, והסבירה:
נציג UnitedHealth אומר שהתרגול הראומטולוגי דרש העלאת מחירים שהייתה מייקרת את הקבוצה "באופן משמעותי". הוא אומר, "אנחנו נשארים פתוחים לדיונים אם הם יספקו הצעה משתלמת עבור צרכנים וספקים."
דרייקוס אומר שהתנהלות החברה הייתה לעתים קרובות מסויטת, אפילו עבור מטופלים ברשת. "גם כשאנחנו מקבלים אישורים על נייר המכתבים שלהם, הם היו מסתובבים, מכחישים טענות ואומרים שהם אושרו בצורה שגויה".
הוא מוסיף, "יש להם כל כך הרבה כוח, הם יצאו משליטה. הם מאמינים שאי אפשר לגעת בהם".
כאשר מנג'ון עומדת לדין, ותומפסון הובא למנוחות בהלוויה פרטית, הלקוחות של UnitedHealth נותרו לתהות אילו תרופות, אם בכלל, יהיו זמינות עבורם.
הנכנס דונלד טראמפ יש סיכוי גבוה יותר שהממשל יפגום במאמצי ההגבלים העסקיים של משרד המשפטים, ופחות ירסן ניצול לרעה של חברות.
לטראמפ עצמו, שבילה כמעט עשור בניסיון לפרק את חוק הטיפול במחירים סבירים, המספק ביטוח בריאות ל-45 מיליון אמריקאים ואוסר על חברות ביטוח לשלול כיסוי על סמך תנאים קיימים, לא נראה שיש כל פלטפורמה לטפל בבעיות הללו.
כשנשאל בדיון שלו בספטמבר עם סגן הנשיא קמאלה האריס כיצד יחליף או יתקן את המעשה הידוע בשם Obamacare, הוא אמר רק שיש לו "מושגים של תוכנית".
המועמד שלו למזכיר בריאות ושירותי אנוש, רוברט פ. קנדי ג'וניור, ספקן חיסונים ידוע, התחייב לרדת לעומקו של מה שמניע את בעיית המחלות הכרוניות באמריקה. לא ברור אם, אם יאושר, הוא יבקש לבצע רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות, והוא לא הגיב לבקשת תגובה. עם זאת, לכל חולה שקיבל דחיית תביעה ממבטחת הבריאות שלו יהיו מחשבות משלו כיצד "להפוך את אמריקה לבריאה שוב", הסיסמה המועדפת למאמצי הרפורמה של קנדי.
