האם תרופות חדשות לאלצהיימר הן כל מה שהן מבטיחות להיות?

חוקרים מפקפקים בהשפעה של אימונותרפיה עמילואיד על אלצהיימרתוך הדגשת היתרונות הקטנים לעומת סיכונים ועלויות משמעותיים.

למרות האישור הרגולטורי על ידי ה-FDA, גופים אחרים כמו ה-EMA מביעים הסתייגויות, המשקפות דאגות רחבות יותר לגבי יעילות הטיפולים הללו בעולם האמיתי.

אתגרי אימונותרפיה באלצהיימר

חוקרי קיימברידג' הטילו ספק אם לתרופות אימונותרפיה עמילואידיות חדשות תהיה ההשפעה הרצויה של צמצום משמעותי של ההשפעה של מחלת האלצהיימר.

כתיבה ביומן אלצהיימר ודמנציה: כתב העת של האגודה לאלצהיימרהצוות מבריאות הציבור של קיימברידג' טוען כי אתגרים מהותיים כולל יחס הסיכון-תועלת, זכאות מוגבלת והעלות הגבוהה של ההשקה יגבילו את כל היתרונות של טיפולים אלה.

השכיחות והפתולוגיה של אלצהיימר

מחלת אלצהיימר מצוטטת לעתים קרובות כגורמת ל-70% מ-55 מיליון מקרי הדמנציה ברחבי העולם, אם כי ההגדרה של מהי המחלה נתונה במחלוקת חריפה. אחד המאפיינים של אלצהיימר הוא הצטברות של אשכולות של חלבונים שלא מקופלים בצורה שגויה, אחד מהם הוא סוג של עמילואיד, המוביל לפלאקים במוח. השערת המפל, תיאוריה דומיננטית בתחום, מציעה שזה מפעיל סדרה של תהליכים שמובילים יחדיו לתסמיני דמנציה.

ההתקדמות בפיתוח טיפולים להפחתת התסמינים והאטת ההתקדמות בשלבים המוקדמים של אלצהיימר הייתה איטית. עם זאת, לאחרונה הייתה התרגשות סביב סוכני אימונותרפיה עמילואידים, תרופות הרותמות את המערכת החיסונית להסרת פתולוגיה עמילואידית.

חששות יעילות ובטיחות של טיפולים חדשים

שני מחקרים אקראיים מבוקרים שלב III שהושלמו של אימונותרפיה עמילואיד דיווחו על ירידה משמעותית סטטיסטית בשיעור הירידה הקוגניטיבית והתפקודית בהשוואה לפלסבו.

אבל כפי שצוות קיימברידג' מציין, גדלי ההשפעה היו קטנים – מספיק קטנים כדי שרופא יתקשה להבחין בהבדל בין הירידה הממוצעת של חולה בתרופה לבין ירידה אחרת בפלסבו, לאחר 18 חודשים. התרופות היו קשורות גם לתופעות לוואי משמעותיות, כולל נפיחות מוחית ודימום; במהלך ניסוי השלב השלישי של חומר אחד, donanemab, היו גם שלושה מקרי מוות שיוחסו לטיפול.

נקודות מבט רגולטוריות ואי ודאות ארוכת טווח

באופן מכריע, יש מעט ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של התרופות מעבר לתקופות הניסוי של 18 חודשים. ניסויים ארוכי טווח מבוקרי פלצבו, אשר יידרש כדי לראות אם יש האטה משמעותית מבחינה קלינית של הירידה, לא סביר שיהיו אפשריים במקום שבו תרופות כבר מאושרות.

למרות זאת, מנהל המזון והתרופות האמריקאי העניק רישיון לשתי תרופות כאלה. סוכנות התרופות האירופית (EMA) המליצה לדחות אחד (lecanemab) בעיקר בטענה שההשפעות הקטנות שנראו אינן עולות על הסיכון מתופעות הלוואי; זה סוקר את האחר. הסוכנות לפיקוח על תרופות ומוצרי בריאות בבריטניה (MHRA) צפויה לקבל החלטה על שתי התרופות בקרוב.

שיקולי מטופל ומגבלות ניסוי

אדו ריצ'רד, פרופסור לנוירולוגיה במרכז הרפואי האוניברסיטאי רדבוד בניימגן, הולנד, ומחבר שותף, אמר: "אם התרופות הללו מאושרות על ידי הרגולטורים בבריטניה ובאירופה, ויהיו זמינות, מובן שחלק מהאנשים עם מוקדם חולי אלצהיימר עדיין ירצו לנסות את התרופות הללו, לאור הייאוש שלהם לחיות עם המחלה האיומה הזו. אבל יש הרבה היפרבוליות סביב הדיווח על התרופות האלה, ויהיה צורך במאמץ משמעותי כדי לספק מידע מאוזן לחולים כדי לאפשר החלטות מושכלות".

סיקור עיתונאי של התרופות מרמז שהן מתאימות לכל מי שיש לו אבחנה של אלצהיימר. עם זאת, בעוד שהניסויים כללו את אלה עם 'מחלת אלצהיימר סימפטומטית מוקדמת', הם לא כללו את אלה עם מצבים אחרים שאולי תרמו לתסמינים שלהם. עדויות מצביעות על כך שהאנשים בניסויים מייצגים פחות מ-8% מאלה בקהילה עם מחלת אלצהיימר מוקדמת. אלה בניסויים היו צעירים עד 10 עד 15 שנים מאלה שהופיעו בדרך כלל לשירותי בריאות עם תסמינים מוקדמים.

קהל יעד ואתגרים קליניים

המחבר הראשי ד"ר סבסטיאן וולש, עמית דוקטורט לרפואת בריאות הציבור באוניברסיטת קיימברידג', הוסיף: "אם יאושרו, התרופות עשויות להיות רלוונטיות רק עבור קבוצה קטנה יחסית של חולי אלצהיימר, כך שמקבלים פוטנציאליים צריך לעבור מגוון הערכות לפני מתן גישה לתרופות. בנוסף, גדלי ההשפעה שנראו בניסויים קטנים מאוד והתרופות יצטרכו להינתן מוקדם ככל האפשר בתהליך המחלה, כאשר הסימפטומים קלים – וקשה לזהות אנשים בשלבי המחלה הללו".

דרישות המשאבים להפעלת טיפולים כאלה צפויות להיות ניכרות. גם אם יאושר רק לחלק קטן מחולי אלצהיימר, קבוצה רחבה הרבה יותר של אנשים תצטרך להיות מוערכת לזכאות, הדורשת הערכה קלינית ובדיקות מומחים מהירים. המחברים שואלים האם זהו השימוש הטוב ביותר במשאבים אלה, בהתחשב במתח שמערכות הבריאות כבר נמצאות בהן. תמיכה תידרש גם למספר הגדול של חולי אלצהיימר (פוטנציאליים של עד 92%) שנמצאו לא כשירים. אלה שנמצאו כחסרי עמילואיד כדי להיות זכאים עשויים לדרוש הערכות מעקב כדי לקבוע זכאות בעתיד, עם ההשלכות הנוספות על השירותים שזה כרוך.

השלכות גלובליות והקצאת משאבים

פרופסור קרול בריין, מנהלת משותפת של בריאות הציבור של קיימברידג', אמרה: "אפילו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, הפעלת סוגים כאלה של טיפולים בקנה מידה הוא מאתגר מאוד, אבל רוב הדמנציה מתרחשת במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית. סביר מאוד שלא יהיו למערכות הבריאות במדינות אלה את המשאבים הנדרשים כדי להציע את התרופות החדשות הללו, אפילו לקבוצה מאוד צרה.

"עדויות משכנעות אחרות מצביעות על כך שלתשומת לב לאי-שוויון ולניסיון בריאותי לאורך חייהם של אנשים יכולה להיות השפעה רבה יותר על שיעורי הדמנציה באוכלוסיות. רוב הדמנציה מורכבת יותר מחלבון בודד".

הצוות מסיק כי בהתבסס על עדויות עדכניות, רחוק מלהיות ברור אם אימונותרפיה עמילואידית יכולה אי פעם להפחית באופן משמעותי את הסבל הנגרם מדמנציה בקנה מידה בקהילה, ועלינו להמשיך ולחקור גישות אחרות.

פרופסור בריין הוסיף: "עם אוכלוסייה מזדקנת, אנו זקוקים בדחיפות לדרכים יעילות לתמוך באנשים שחיים עם דמנציה, אך בעוד שהטיפולים האימונותרפיים העמילואידים הנוכחיים עשויים להראות ניצוץ של הבטחה לקבוצות נבחרות מאוד, ברור שתרופות אלו לא יטפלו בסיכון לדמנציה בקנה מידה גדול. ."